レンズパンフレット
初診WEB申し込み

初診WEB申込み

お電話でのお問い合わせ

03-5846-3500

9:30-18:30(休診日を除く)

クリニックパンフレット

初診申込フォーム

初診申込フォーム|白内障手術なら秋葉原白内障クリニック

CONTACT

初診申込フォーム

  • 下記フォームの必要事項全てにご記入いただき、最下部の確認ボタンを押してください。確認画面に切り替わり、内容確認の後、「送信するボタン」を押していただけましたら送信完了です。
  • 予約担当者より3日以内に予約日の確認のお電話をさせていただきます。もしご連絡がない場合は、お手数ですが当院までお電話くださいませ。
  
お名前*
(漢字フルネーム)※全角
例:鈴木一郎
お名前*
(カタカナフルネーム)※全角
例:スズキイチロウ
性別*
ご年齢*※半角
例:30
お住まい*
電話番号*
※半角、ハイフン不要
例:08012345678
メールアドレス*※半角
例:mailaddress@example.com
備考